La historia clínica es un relato escrito o verbal de la enfermedad de un paciente. Se compone de cuatro partes: la anamnesis, la exploración, el diario clínico y la epicrisis.
La anamnesis, sinónimo de recordar, es el interrogatorio al paciente, enfermo o accidentado, que responde a las preguntas de quien lo va a tratar. Como mínimo debe constar de los datos de filiación (nombre, apellidos, DNI, edad, funciones a bordo), antecedentes médicos (accidentes, dolencia, cirugías, alergias a medicamentos), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) y motivo de la consulta: ¿qué le ocurre?, ¿desde cuando le ocurre?, ¿a qué lo atribuye?. Es importante guardar el secreto de estas informaciones.
En toda exploración física del paciente se debe realizar dentro de lo posible:
- toma de constantes vitales
- exploración ocetoscópica: aspecto del paciente, postura que adopta, grado de conciencia, etc
- palpación (explorar un dolor abdominal, palpar una tumor, etc)
- olfación (oler)
- percusión (escuchar sonidos a nivel abdominal)
- auscultación (escuchar latidos del corazón y ruidos respiratorios con el fonendoscopio)
- exámenes complementarios: análisis, radiografías, electrocardiogramas
El diario clínico es la evolución del paciente y la epicrisis es el juicio clínico o primera aproximación al diagnostico.
A bordo sin medios y sin conocimientos es complicado llevar una historia clínica, pero como mínimo en caso de necesidad puede realizarse de forma aproximada para resolver problemas sin ayuda externa o facilitar el tratamiento posterior a una evacuación.
Quizá lo mas fácil y a la vez importante es la toma de las constantes o signos vitales, indicadores con valores más o menos constantes entre las personas y vitales porque están presentes en los humanos vivos, que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente.
Los principales signos vitales que se miden en la práctica clínica son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y presión o tensión arterial. Las medidas obtenidas serán diferentes en cada paciente y para un mismo individuo puede variar a lo largo del día.
La temperatura corporal esta comprendida entre 35,5 y 37º C, para tomarla podemos emplear termómetros de mercurio (más fiables) o termómetros digitales (cada vez son mas fiables). La temperatura se toma en la axila, boca o recto. La toma en la axila es menos fiable que la toma en la boca o recto (medio grado menos), por ello el tiempo mínimo de medida en la axila debe ser de 5 minutos, mientras que en el recto/boca de medio minuto.
De las medidas obtenidas podemos concluir las siguientes alteraciones:
La respiración esta compuesta por una inspiración más una espiración. La frecuencia respiratoria normal esta comprendida entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Por encima de 16 r.p.m. tenemos una taquipnea y por debajo de 12 16 r.p.m. estamos ante una bradipnea.
La frecuencia cardíaca la podemos obtener por medio del pulso arterial, que es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias. Para tomar el pulso arterial podemos introducir un dedo en un pulsioxímetro que nos dará directamente una medida o bien de forma manual con el siguiente procedimiento:
A bordo sin medios y sin conocimientos es complicado llevar una historia clínica, pero como mínimo en caso de necesidad puede realizarse de forma aproximada para resolver problemas sin ayuda externa o facilitar el tratamiento posterior a una evacuación.
Quizá lo mas fácil y a la vez importante es la toma de las constantes o signos vitales, indicadores con valores más o menos constantes entre las personas y vitales porque están presentes en los humanos vivos, que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente.
Los principales signos vitales que se miden en la práctica clínica son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y presión o tensión arterial. Las medidas obtenidas serán diferentes en cada paciente y para un mismo individuo puede variar a lo largo del día.
La temperatura corporal esta comprendida entre 35,5 y 37º C, para tomarla podemos emplear termómetros de mercurio (más fiables) o termómetros digitales (cada vez son mas fiables). La temperatura se toma en la axila, boca o recto. La toma en la axila es menos fiable que la toma en la boca o recto (medio grado menos), por ello el tiempo mínimo de medida en la axila debe ser de 5 minutos, mientras que en el recto/boca de medio minuto.
De las medidas obtenidas podemos concluir las siguientes alteraciones:
< 35º C
|
Hipotermia
| ||
> 37º C
|
Hipertermia
|
37 a 38º C
|
Febrícula
|
38 a 40º C
|
Fiebre
| ||
> 40º C
|
Hiperpirexia
| ||
La respiración esta compuesta por una inspiración más una espiración. La frecuencia respiratoria normal esta comprendida entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Por encima de 16 r.p.m. tenemos una taquipnea y por debajo de 12 16 r.p.m. estamos ante una bradipnea.
La frecuencia cardíaca la podemos obtener por medio del pulso arterial, que es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias. Para tomar el pulso arterial podemos introducir un dedo en un pulsioxímetro que nos dará directamente una medida o bien de forma manual con el siguiente procedimiento:
- palpar el pulso con 2 dedos en la arteria radial (muñeca) o en la arteria carótida (cuello)
- contar el nº de pulsaciones que hay en 15 segundos
- multiplicar por 4 para obtener el nº de pulsaciones por minuto
La frecuencia normal del pulso oscila entre 60 y 80 ppm, por debajo de 60 ppm tenemos una bradicardia y por encima de 80 ppm una taquicardia.
La presión o tensión arterial es la presión que hay en el interior de las arterias medida en cm de Hg o mm de Hg. Se toma en reposo, sentado o tumbado, nunca de pie. Se dos medidas: máxima (incremento de presión por la llegada de sangre, contracción ventrículos y mínima (presión en el interior de las arterias, relajación ventrículos).
Los valores de tensión arterial normales están comprendidos entre 10/5 y 15/8. Por encima de 14/8 estamos ante una hipertensión arterial (riesgo cardiovascular) y por debajo de 10/5 es el caso de una hipotensión.
La toma de la tensión arterial la podemos realizar por el método auscultario empleando un esfigmomanómetro y un fonendoscopio (mas fiable) o bien de forma automática con un tensiómetro de muñeca (cada vez mas fiable).
Procedimiento método ausculatorio:
- Colocar el manguito 2 dedos por encima de la flexura del codo
- Identificar por palpación la arteria, colocar encima la membrana del fonendoscopio
- Cerrar la válvula pera e insuflar aire y subir presión hasta 15…16
- Abrir válvula, empieza a bajar presión, al escuchar el primer latido: presión máxima
- Sigue bajando presión, escuchamos latidos, al dejar de escucharlos: presión mínima
No hay comentarios:
Publicar un comentario